Dieser Teil ist nur dann auszufüllen, wenn Sie in Teil A, Teil B oder Teil C Probleme oder Beschwerden angegeben haben.

Teil D
1. Wie lange bestehen die von Ihnen genannten Probleme oder Beschwerden bereits?
weniger als eine Woche
ein bis zwei Wochen
zwei bis vier Wochen
mehrere Monate

2. Wie stark sind die folgenden Bereiche durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?
Kreuzen Sie bitte diejenige Ziffer an, die am besten Ihre gegenwärtige Situation beschreibt.

Arbeit

1-----2-----3-----4-----5------6-----7-----8-----9-----10
gar nicht-----leicht-----mäßig-----deutlich-----sehr stark

Gesellschaftsleben/Freizeit (z.B. Feiern, Ausflüge, Besuche, Unterhaltungen)

1-----2-----3-----4-----5------6-----7-----8-----9-----10
gar nicht-----leicht-----mäßig-----deutlich-----sehr stark

Familienleben, Haushaltsverantwortungen (z.B. Haushaltsführung, Einkaufen usw.)

1-----2-----3-----4-----5------6-----7-----8-----9-----10
gar nicht-----leicht-----mäßig-----deutlich-----sehr stark

Stand 7. Mai 2002